Drline | Hasta Başvuru Formu

HASTA			BİLGİLER
Adı :
Soyadı :
Doğum Tarihi :
Telefon :
E-Mail :
Adres :
Ülke :
Şehir :
Kronik hastalığı var mı?
Yok	Şeker	Kalp		Tansyon	Diğer
Alerjiniz var mı?			Yok		Var
Hangi tedavi, ameliyat için başvuruyorsunuz? (Belirtiniz)

Türkiye'ye hangi tarihte ziyaret planlıyorsunuz?
Geliş				Gidiş
Refakatçiniz var mı?				Var ise kaç kişi?
Uçuş tercihiniz				Otel tercihiniz
Havalimanı transferi istiyor musunuz?
Mesajınız (İletmek istediğiniz bilgileri burada açıklayabilirsiniz)

Tedaviniz için gerekli resim, laboratuvar sonuçlarını info@drline.org / WhatsApp +90 530 455 95 25 adresine mail gönderebilirsiniz.
			* Farklı rakam göster

Bizi Arayın: +90 530 455 95 25